Ombudsmann für Versicherungen

Zwischen der zweiten Prüfung durch den Versicherer und dem Gang zum Gericht liegt eine Stufe, die viele Betroffene übersehen: die außergerichtliche Schlichtung durch den Versicherungsombudsmann. Sie ist ein Angebot der Branche, das unabhängig besetzt ist und Verbrauchern offensteht, ohne dass Kosten anfallen.

Ablauf des Verfahrens

Das Verfahren beginnt mit einer Beschwerde, die schriftlich oder elektronisch eingereicht wird. Voraussetzung ist regelmäßig, dass der Versicherer zuvor selbst mit der Sache befasst war und seine Position mitgeteilt hat – über einen Vorgang, den das Unternehmen noch gar nicht kennt, wird nicht geschlichtet.

Die Schlichtungsstelle fordert vom Versicherer eine Stellungnahme an und prüft die Akte. Je nach Sachlage endet das Verfahren mit einem Schlichtungsvorschlag, einer Entscheidung oder der Feststellung, dass eine Schlichtung nicht möglich ist. Letzteres kommt vor, wenn der Fall eine umfangreiche Beweisaufnahme erfordert – und genau das ist bei BU-Streitigkeiten häufig der Fall, weil medizinische Sachverhalte in der Regel ohne Sachverständigengutachten und Zeugenvernehmung nicht zu klären sind.

Daraus folgt eine realistische Erwartungshaltung: Für Auslegungsfragen, Formalien, Verzögerungen, Streit über Obliegenheiten oder über die Wirksamkeit von Klauseln ist das Verfahren gut geeignet. Wo der Kern des Streits in der medizinischen Bewertung liegt, stößt es an Grenzen.

Bindungswirkung

Die Entscheidung wirkt einseitig. Bis zu einer festgelegten Beschwerdesumme ist sie für den Versicherer bindend, sofern er sich dem Verfahren unterworfen hat – was die meisten deutschen Versicherer getan haben. Oberhalb dieser Grenze ergeht lediglich eine Empfehlung.

Für den Verbraucher ist die Entscheidung in keinem Fall bindend. Wer mit dem Ergebnis nicht einverstanden ist, kann anschließend klagen, als hätte das Verfahren nicht stattgefunden. Dieses Ungleichgewicht ist gewollt und macht die Schlichtung für Versicherte risikoarm.

Wirkung auf die Verjährung

Ein praktisch wichtiger Nebeneffekt: Solange das Verfahren läuft, ist die Verjährung des geltend gemachten Anspruchs gehemmt. Die Zeit, die Schlichtung und Aktenlauf in Anspruch nehmen, geht also nicht von der Verjährungsfrist ab. Wer den Weg zum Gericht ohnehin erwägt, verliert durch den Umweg über den Ombudsmann daher nicht seine Ansprüche.

Abgrenzung zu anderen Stellen

Der Ombudsmann ist keine Aufsichtsbehörde. Er entscheidet über den einzelnen Streitfall zwischen Verbraucher und Unternehmen. Die BaFin dagegen beaufsichtigt Versicherer institutionell; sie nimmt Beschwerden entgegen, trifft aber keine Entscheidung über einen individuellen Leistungsanspruch. Beide Wege lassen sich parallel beschreiten, ersetzen einander aber nicht.

Ebenso wenig ist der Ombudsmann ein Rechtsbeistand. Er berät nicht die eine Seite, sondern prüft neutral. Wer seine Position argumentativ aufbereitet haben möchte, bleibt auf eigene anwaltliche Unterstützung angewiesen – deren Kosten das Verfahren allerdings nicht erstattet. Eine Vertretung ist nicht vorgeschrieben; die Beschwerde kann selbst eingereicht werden.

Wann sich der Weg anbietet

Sinnvoll ist die Schlichtung typischerweise, wenn der Streit an einem klar benennbaren Punkt hängt: ob eine Klausel so verstanden werden darf, wie der Versicherer sie anwendet, ob eine Obliegenheitsverletzung tatsächlich vorliegt, ob die Bearbeitung unangemessen lange dauert oder ob die Begründung der Ablehnung überhaupt nachvollziehbar ist. Auch als Zwischenschritt hat das Verfahren Wert, weil die Stellungnahme des Versicherers gegenüber einer neutralen Stelle die Argumentationslinie offenlegt, mit der man es später im Prozess zu tun hätte.

Wer sich für diesen Weg entscheidet, sollte die vollständige Korrespondenz und die Ablehnungsbegründung beifügen. Je klarer der Streitpunkt umrissen ist, desto eher lässt er sich ohne Beweisaufnahme beurteilen.