Ablehnungsbescheid

Wenn ein Versicherer den Leistungsantrag zurückweist, sprechen viele Betroffene vom "Ablehnungsbescheid". Der Begriff hat sich eingebürgert, ist juristisch aber unscharf: Ein Bescheid ist ein Verwaltungsakt einer Behörde. Der BU-Versicherer ist ein privates Unternehmen und Vertragspartner. Sein Schreiben ist eine Erklärung zum Vertragsverhältnis, keine hoheitliche Entscheidung.

Dieser Unterschied ist mehr als Wortklauberei. Aus ihm folgt, dass es keine Rechtsbehelfsbelehrung geben muss, keine gesetzliche Widerspruchsfrist läuft und kein behördliches Vorverfahren existiert. Wer die Ablehnung nicht hinnehmen will, bewegt sich im Zivilrecht.

Woran Leistungsanträge typischerweise scheitern

Die Begründungen ähneln sich über die Häuser hinweg. Am häufigsten stellt der Versicherer fest, dass die vertraglich vereinbarte Schwelle nicht erreicht sei: Die gesundheitlichen Einschränkungen führen aus seiner Sicht dazu, dass weniger als 50 Prozent der bisherigen Tätigkeit entfallen. Oft stützt er sich dabei auf eine eigene Bewertung des Tätigkeitsbildes, die von der Darstellung im Antrag abweicht.

Eine zweite Gruppe betrifft die Prognose. Leistungen setzen voraus, dass der Zustand voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen anhält. Lautet die ärztliche Einschätzung, eine Besserung sei binnen weniger Wochen zu erwarten, verneint der Versicherer den Leistungsfall – auch wenn die Beschwerden real sind.

Drittens spielen vorvertragliche Anzeigepflichtverletzungen eine Rolle. Ergibt die Recherche in den Behandlungsunterlagen, dass bei Antragstellung Erkrankungen nicht angegeben wurden, prüft der Versicherer Rücktritt, Kündigung oder Vertragsanpassung nach den §§ 19 bis 22 VVG. Die Leistungsablehnung wird dann mit dem Wegfall oder der Änderung des Vertrags begründet, nicht mit dem Gesundheitszustand.

Hinzu kommen vereinbarte Ausschlüsse, etwa für bestimmte Körperregionen oder Erkrankungsbilder, sowie Fälle, in denen der Versicherer auf eine andere Tätigkeit verweist. Ob eine solche Verweisung zulässig ist, hängt davon ab, welche Klausel im Vertrag steht.

Was im Ablehnungsschreiben stehen sollte

Eine nachvollziehbare Begründung nennt die herangezogenen Unterlagen, das zugrunde gelegte Tätigkeitsbild, die angenommene Einschränkung und die daraus abgeleitete Quote. Fehlen diese Angaben, bleibt offen, an welcher Stelle Antrag und Bewertung auseinanderlaufen.

Lohnend ist ein Blick auf drei Punkte: Welches Berufsbild hat der Versicherer angenommen, und stimmt es mit der eingereichten Beschreibung überein? Auf welche ärztlichen Aussagen stützt er sich, und liegen diese vollständig vor? Und rechnet er einzelne Verrichtungen anders als im Antrag angegeben, etwa indem er Tätigkeiten zusammenfasst oder Zeitanteile verschiebt? Oft entscheidet sich der Fall genau an dieser Rechenoperation.

Versicherte können Akteneinsicht verlangen, insbesondere in Gutachten und ärztliche Stellungnahmen, die zur Grundlage gemacht wurden. Erst wenn diese Unterlagen vorliegen, lässt sich beurteilen, ob eine Ablehnung auf einem sachlichen Missverständnis beruht oder auf einer echten inhaltlichen Differenz.

Wege nach der Ablehnung

Drei Möglichkeiten stehen offen und schließen einander nicht aus. Erstens lässt sich der Versicherer zur erneuten Prüfung auffordern, indem ergänzende Unterlagen nachgereicht werden – umgangssprachlich "Widerspruch" genannt, tatsächlich eine formlose zweite Runde. Zweitens kann der Ombudsmann für Versicherungen angerufen werden, dessen Verfahren für Verbraucher kostenfrei ist. Drittens bleibt die Klage vor dem Zivilgericht, für die bei entsprechender Rentenhöhe das Landgericht zuständig sein kann.

Keine Frist, aber die Verjährung läuft

Weil es kein förmliches Vorverfahren gibt, verfällt der Anspruch nicht dadurch, dass man auf ein Ablehnungsschreiben zunächst nicht reagiert. Unbegrenzt Zeit besteht dennoch nicht: Vertragliche Ansprüche verjähren, und je länger der maßgebliche Zeitraum zurückliegt, desto schwerer sind Befunde zu rekonstruieren. Behandlungsunterlagen werden nicht ewig aufbewahrt, und Erinnerungen von Ärzten an einzelne Patienten verblassen. Wer den Fall weiterverfolgen will, verschafft sich daher üblicherweise zügig die vollständige Akte.